توانبخشی از راه دور

توانبخشی از راه دور (تله ریهب) چیست و چه جایگاهی در ارائه خدمات توانبخشی دارد؟ آیا توانبخشی از راه دور (تله ریهب) در کشور ما انجام می شود؟

توانبخشی از راه دور (تله ریهب) چیست و چه جایگاهی در ارائه خدمات توانبخشی دارد؟ آیا توانبخشی از راه دور (تله ریهب) در کشور ما انجام می شود؟
توانبخشی از راه دور معادل واژه انگلیسی-لاتین tele-rehabilitation است که به اختصار telerehab نیز نوشته می شود (تله ریهب). واژه tele-rehabilitation از دو بخش tele به معنی دور و rehabilitation به معنی بازتوانی یا توانبخشی تشکیل شده است.
نخستین بار مفهوم توانبخشی از راه دور توسط "سازمان ملی پژوهش در زمینه ناتوانی و بازتوانی آمریکا" (NIDRR) در سال 1997 ابداع شد.
توانبخشی از راه دور ارائه خدمات توانبخشی از راه دور، از طریق اینترنت و شبکه های ارتباطی از جمله مخابرات می باشد. اما پیش از اینکه در این مورد بیشتر توضیح بدهیم لازم است که با مفهوم کلی تری با عنوان پزشکی از راه دور (تله مدیسین) آشنا باشید.
تله مدیسین (پزشکی از راه دور) چیست؟
تله مدیسین (پزشکی از راه دور) که گاه به عنوان معادل یا نزدیک به عبارتهای سلامت از راه دور، سلامت الکترونیک، سلامت همراه به کار می رود به معنی ارائه هرگونه خدمات مربوط به سلامت از راه دور بر بستر اینترنت یا مخابرات و بدون نیاز به حضور فیزیکی خدمات گیرنده (بیمار) می باشد. زمانی که بیمار با پزشک خود تلفنی در مورد بیماری مشورت می کند نوعی از تله مدیسین (پزشکی از راه دور) را به کار برده است. زمانی که مطالب آموزشی پزشکی در یک وبسایت گذاشته می شود نیز نوعی از تله مدیسین به کار رفته است. اما بیشترین کاربرد مفهومی تله مدیسین زمانی نمایش داده می شود که تکنولوژی اینترنت به صورت دو طرفه (خدمات دهنده-خدمات گیرنده) در جهت ارائه خدمات بهداشتی درمانی استفاده شود. به عنوان مثال وبسایتهایی وجود دارند که از طریق آنها بیمار می تواند به صورت ویدئوکنفرانس با پزشک خود ارتباط برقرار کرده، مورد معاینه قرار گرفته، و با وی مشورت کند (مانند بخش مشاوره از راه دور سامانه همراه سلامت ). همچنین تله مدیسین می تواند به عنوان ابزاری مؤثر برای ارائه خدمات تشخیصی (مانند بررسی عکسهای رادیولوژی و ام آر آی توسط رادیولوژیستی که در یک کشور دیگر زندگی می کند) یا آنالیز اتوماتیک وضعیت سلامت فرد و ارائه هشدارهای مربوط به سلامت به وی (مانند خدمات سامانه همراه سلامت ) به کار رود. اطلاعات کامل در مورد مفهوم تله مدیسین (پزشکی از راه دور) را از مقاله مربوطه در بخش دانش پزشکی همراه سلامت خواهید یافت. حال برگردیم به مفهوم توانبخشی از راه دور:
توانبخشی از راه دور (تله ریهب) چیست؟
در واقع توانبخشی از راه دور (تله ریهب)، بخشی از پزشکی از راه دور (تله مدیسین) می باشد که به ارئه خدمات توانبخشی بدون نیاز به حضور فیزیکی بیمار می پردازد.

بیشتر این خدمات توانبخشی به دو بخش تقسیم می شوند :  ارزیابی بالینی (توانایی های عملکردی بیمار در محیط) و درمان بالینی.
بعضی از خدمات تشخیصی یا درمانی توانبخشی که تاکنون به عنوان خدمات توانبخشی از راه دور قابل ارائه بوده اند ، عبارتند از: ویزیت و بررسی وضعیت بیمار توسط پزشک متخصص طب فیزیکی و توانبخشی، ویزیت بیمار توسط متخصص مغز و اعصاب، ارتوپد یا روماتولوژیست، انجام جلسات آموزش ورزش یا تمرین درمانی توسط کارشناسان فیزیوتراپی و کاردرمانی، انجام جلسات گفتاردرمانی، ارائه مشاوره روانشناسی به بیماران، و انجام جلسات تغذیه و رژیم درمانی برای بیماران مبتلا به مشکلات وزن یا تغذیه (به عنوان بخشی از تیم توانبخشی).
خدمات توانبخشی از راه دور به روشهای مختلفی قابل ارائه هستند. ساده ترین روش ارتباط از راه دور تماس تلفنی می باشد، روشهای جدیدتر شامل پرسش و پاسخ متنی (چت) بین بیمار و پزشک یا بیمار و تراپیست یا در مرحله بعد ارتباط صوتی-تصویری (ویدئوکنفرانس) بین این دو می باشد. از طریق ارتباط ویدئوکنفرانس بیمار می تواند همزمان توسط چندین متخصص مورد ارزیابی قرار گیرد (مشاوره پزشکی آنلاین). به مرور نرم افزارهای پیشرفته تری در جهت سهولت یا کارآمد تر کردن این ارتباط طراحی شده و به بازار آمده اند. مانند نرم افزارهایی که وضعیت، جهت و سرعت حرکت بیمار را از طریق دوربین تلفن همراه می سنجند و در اختیار پزشک/درمانگر می گذارند.
اهمیت توانبخشی از راه دور
روزانه شاهد افزایش جمعیت سالمندان و همچنین افزایش بیماری‌های مزمن دوران سالمندی هستیم که این افراد سالمند نیازمند توانبخشی و متخصصان توانبخشی می باشند. از طرفی سن بروز برخی بیماریهای ناتوان کننده بسیار مهم مانند سکته مغزی در حال پایین آمدن است و هر روز تعداد بیشتر از افراد فعال جامعه را درگیر خود می کند. برخی بیماریهای مهم دیگر نیز اصولاً بیشتر در سنین پایین تر افراد را درگیر می کنند (مانند ضایعات نخاعی، صدمات مغزی، بیماری ام اس).
متأسفانه حتی در پیشرفته ترین جوامع و در کشورهای توسعه یافته نیز اغلب این افراد خدمات کامل توانبخشی را دریافت نمی کنند. دلایل این امر به طور خلاصه شامل موارد زیر می باشد:
    تعداد پزشکان متخصص توانبخشی یا کلینیکهای تخصصی توانبخشی کم بوده و فاصله مکانی آنها با بیمار اغلب زیاد است
    جابجایی بیمار با مشکل حرکتی و انتقال آنها به مراکز توانبخشی گاه بسیار مشکل است. این در حالی است که این بیماران برای دریافت این خدمات باید مرتباً به مراکز درمانی مراجعه  کنند (گاه برای چندین ماه).
    بسیاری از بیماران در روستاها یا شهرهای کوچک زندگی می کنند که اصولاً دسترسی به متخصصین یا مراکز درمانی تخصصی توانبخشی امکانپذیر نیست.
    هزینه رفت و آمد و مراجعه حضوری به مراکز درمانی توانبخشی در طولانی مدت زیاد است (بخصوص با توجه به عدم پوشش یا پوشش بسیار ناقص بیمه ها برای خدمات توانبخشی).
    رفت و آمد مکرر بیماران برای دریافت خدمات توانبخشی علاوه بر خود بیمار، افراد خانواده و همراهان وی را نیز درگیر کرده، وقت و هزینه بسیار زیادی از ایشان می گیرد.
    درمان توانبخشی معمولاً چند وجهی بوده و نیازمند ارتباط با طیف وسیعی از ارائه دهندگان خدمات سلامت مانند متخصصین پزشکی (در تخصصهای مختلف) و کارشناسان فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی، روانشناسی و تغذیه می باشد. مراکز بسیار معدودی هستند که تمام تخصصهای فوق را در اختیار داشته و امکان مشاوره و تبادل اطلاعات بین آنها را برای ارائه خدمات بهینه به بیمار فراهم کنند.

توانبخشی از راه دور با از میان بردن موانع فیزیکی مشکلات فوق را تا حد زیادی برطرف کرده و این امکان را می دهد که بیماران حتی از محروم ترین و دورافتاده ترین نقاط به امکانات توانبخشی شهرهای بزرگ دسترسی داشته باشند و این کار را از بدون نیاز به هرگونه جابجایی و از منزل خود انجام دهند.
فناوری‌های مورد نیاز در توانبخشی از راه دور
در توانبخشی از راه دور از فناوری‌های ارتباطی و مخابراتی مختلفی استفاده می شود. در ابتدا از خدمات تلفنی قدیمی و از خطوط تلفن معمولی آنالوگ استفاده میشد ولی با پیشرفت فناوری امروزه ،تلفن‌های همراه که همه جا در دسترس هستند ، برنامه های موبایلی که قابلیت تماس تصویری دارند و خطوط اینترنت پر سرعت این امکان فراهم شده که این خدمات راحتتر قابل ارائه باشند. برخی از تکنولوژیهایی که در زیر نام می بریم در گذشته یا اکنون برای ارائه خدمات توانبخشی از راه  دور استفاده شده اند و برخی دیگر آینده این بخش از پزشکی را خواهند ساخت:
    ارتباط تلفنی صوتی
    ارتباط تلفنی تصویری
    ارتباط ویدئوکنفرانس اینترنتی
    تکنولوژی واقعیت مجازی (Virtual Reality)
    تکنولوژی ثبت حرکت (Motion Capture)
    تکنولوژی سنسورهای پوشیدنی (Wearable Sensors)
    تکنولوژی حس لمس از راه دور (Haptic Technology)
    رابط مغز-کامپیوتر (Brain-Computer Interface)
    خدمات پرونده الکترونیک سلامت یا پرونده شخصی سلامت (HER/PHR services)

اهداف توانبخشی از راه دور
هدف کلی توانبخشی از راه دور این است که دسترسی به خدمات درمانی توانبخشی را برای تعداد بیشتری از مردم ممکن کند، هزینه های توانبخشی (هزینه های مالی و وقتی) را برای بیماران و همراهان آنها کاهش دهد، و محدودیت عدم دسترسی مکانی را برای دریافت بسیاری از خدمات توانبخشی از میان بردارد. برخی اهداف اختصاصی توانبخشی از راه دور شامل موارد زیر می باشد:
    افزایش دادن میزان تأثیر خدمات توانبخشی که به صورت حضوری انجام شده است
    جایگزینی جلسات تشخیصی یا درمانی حضوری در زمانی که امکان آن وجود ندارد
    جلوگیری از عقبگرد وضعیت بیمار بعد از تکمیل دوره درمان حضوری
    مونیتور کردن وضعیت بیمار و تغییرات عملکرد او در طول زمان
    بررسی وضعیت محل زندگی بیمار
    آموزش همراهان و خانواده بیمار دچار کاهش توانایی
موانع و مشکلات توانبخشی از راه دور
مانند هر تکنولوژی دیگر، توانبخشی از راه دور نیز موانع و مشکلات خاص خود را دارد. انجام بعضی معاینات از راه دور به سختی ممکن است یا اصلاً امکان پذیر نیست. برخی از روشهای تشخیصی یا درمانی نیاز به استفاده از وسایل خاص دارند که در روشهای از راه دور در دسترس نمی باشند. این روش برای تمام بیماران با کاهش توانایی مناسب نمی باشد. مثلاً بیمارانی که دچار کاهش توانایی شناختی هستند در صورت عدم وجود همراه نمی توانند از این روش استفاده کنند. همچنین بسیاری از افراد ناتوان برای انجام تمرینات درمانی یا معاینه از راه دور نیاز به یک همراه کارآمد دارند.
از معایب دیگر تکنولوژی توانبخشی از راه دور وابسته بودن آن به بستر مخابراتی و اینترنتی مناسب می باشد. در صورت کم بودن سرعت اینترنت ارتباط پزشک یا درمانگر با بیمار به خوبی برقرار نمی شود. از نظر تکنیکی حداقل سرعت لازم برای ارتباط قابل قبول 512 کیلوبیت بر ثانیه می باشد اما عملاً سرعتهای کمتر از 4 مگابیت بر ثانیه ارتباط مناسبی ایجاد نمی کند. از طرفی پوشش مناسب مخابرات و اینترنت هنوز در بخشهایی از کشور ما وجود ندارد.
یکی دیگر از موانع بالقوه وابستگی این روش به استفاده از تکنولوژی اینترنت و تلفن همراه است. به این معنی که کاربر توانبخشی از راه دور باید علاوه بر دسترسی به اینترنت و وسیله مناسب (مانند تبلت، لپتاپ یا تلفن هوشمند)، توانایی و سواد لازم برای ورود به وبسایت یا استفاده از اپلیکیشن را نیز داشته باشد. این مشکل امکان استفاده از خدمات از راه دور را برای برخی افراد محدود می کند.
مانع مهم دیگر در استفاده از توانبخشی از راه دور –مانند هر تکنولوژی جدید دیگر- کمبود فرهنگ و آگاهی عمومی در استفاده از آن، عدم آشنایی پزشکان و سایر متخصصین حوزه سلامت با این تکنولوژی و حتی مقاومت خدمات دهندگان برای استفاده از این روش به عنوان روش مکمل در درمان حضوری بیماران می باشد.
همچنین مشکل مهم دیگری که در کشورهای کمتر توسعه یافته مانند ایران وجود دارد، نبود قوانین مشخص در ارائه و استفاده از خدمات پزشکی از راه دور (تله مدیسین) به طور عام و توانبخشی از راه دور (تله ریهب) به طور خاص است. سازمانهای بیمه گر و ارگانهای دولتی هیچ عجله ای برای شناسایی و پوشش تکنولوژیهایی از این دست نداشته و کاهش هنگفت در هزینه های مربوط به سلامت از طریق استفاده از روشهای پزشکی از راه دور را مد نظر قرار نداده اند. این در حالی است که در کشورهای پیشرو مانند آمریکای شمالی توانبخشی از راه دور به عنوان یک روش درمان استاندارد شناسایی شده، استانداردهای آن تعریف شده و خدمات آن کاملاً مشابه با خدمات حضوری توانبخشی تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
آیا خدمات پزشکی از راه دور و توانبخشی از راه دور در ایران وجود دارد؟
خدمات پزشکی از راه دور (تله مدیسین) در ایران نیز با فاصله چند ساله از کشورهای پیشرفته به سرعت در حال گسترش است. در حال حاضر اپلیکیشنها و وبسایتهای بسیار کارآمدی به زبان فارسی وجود دارند که خدمات مختلفی به کاربران ارائه می دهند. اغلب این اپلیکیشنها یک یا دو خدمت محدود را پوشش می دهند مانند وبسایتهای نوبت دهی آنلاین یا مشاوره متنی آنلاین. تنها خدمات دهنده تله مدیسین که طیف بسیار وسیعی از خدمات پزشکی از راه دور را در دسترس قرار داده سامانه همراه سلامت می باشد. خدمات منحصر بفرد این سامانه شامل این موارد می باشد: پرونده شخصی سلامت، بررسی هوشمند وضعیت سلامت افراد، ارائه هشدارهای سلامت به صورت هوشمند، نمودارها و جداول قد، وزن، فشار خون، چربی خون و غیره، بررسی تداخلات دارویی، پیشگیری از تمام بیماریهای مزمن و غیر واگیر مهم (مانند سکته مغزی و قلب، افزایش فشار خون، دیابت، افزایش چربی خون، گلوکوما، پوکی استخوان، گشادی رگ آئورت، انواع سرطان)، مشاوره آنلاین، مشاوره متنی، نوبت دهی آنلاین، پایش رشد کودکان و مراقبتهای دوران بارداری.  تمام این خدمات به صورت متمرکز و برای تمام کاربران در دسترس می باشد.
خدمات توانبخشی از راه دور نخستین بار در ایران توسط دکتر هومن محمودی، پزشک متخصص طب فیزیکی و توانبخشی و در سال 1395 بطور محدود در دسترس قرار گرفت. با همکاری مرکز جامع توانبخشی دکتر محمودی و سامانه همراه سلامت اکنون تیم کامل توانبخشی شامل پزشک متخصص طب فیزیکی و توانبخشی، پزشک متخصص مغز و اعصاب، کارشناسان فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی، متخصص روانشناسی و متخصص تغذیه و رژیم درمانی در دسترس عموم قرار گرفته است. اطلاعات بیشتر در وبسایت همراه سلامت، بخش مشاوره آنلاین موجود است.
بیماران بدون توجه به اینکه در کدام نقطه از کشور یا جهان زندگی می کنند می توانند با مراجعه به وبسایت فوق برای آگاهی از مناسب ترین روشهای درمان توانبخشی مشاوره یا درمانهای توانبخشی را از راه دور دریافت کنند.
امیدواریم بزودی شاهد تأسیس مراکز توانبخشی از راه دور دیگر و پوشش وسیع تر و کامل تر این خدمات با همکاری مراکز دولتی و خصوصی و سازمانهای بیمه گر در کشور عزیزان ایران باشیم.

توانبخشی از راه دور